GRADUKO ZENTRO BERRI BATERAKO ESKAERA / SOLICITUD CENTRO NUEVO DE PRÁCTICAS GRADO
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1.- Datos personales del/de la alumno/a y propuesta de centro
*1.
Datos personales y de contacto del/de la alumno/a
Nombre y Apellidos
*
DNI (con letra)
*
Teléfono
*
e-mail
*
Dirección postal (dirección completa)
*
*2.
Curso
Elija una
Tercero
Cuarto
Elija una
Elija una
Tercero
Cuarto
*3.
Datos del centro propuesto
Entidad propuesta como centro de prácticas
*
Actividad que desarrolla
*
Persona de contacto
*
Cargo
*
Teléfono
*
e-mail
*
Breve descripción de las tareas a desarrollar
*
Fecha inicio (dd/mm/aaaa):
*
Fecha fin (dd/mm/aaaa):
*
Horario (cuántos días por semana y en qué horario):
*
Número total de horas:
*
*4.
Datos necesarios para formalizar los convenios del practicum
Empresa o Entidad
*
CIF de la empresa o entidad
*
Nombre y dos apellidos de la persona que firma el convenio
*
DNI de la persona que firma el convenio
*
Cargo de la persona que firma el convenio
*
Dirección del centro (incluyendo el pueblo/ciudad)
*
Teléfono del centro
*
E-mail de contacto
*
*5.
Datos de la(s) persona(s) que va(n) a tutorizar al alumnado: Número de instructores
Elija una
1
2
3
Elija una
Elija una
1
2
3
*
Datos del instructor 1
Nombre y apellidos
*
Cargo/profesión que ocupa (p.ej.: Psicólogo/a)
*
DNI (con letra)
*
Fecha de nacimiento (dd/mm/aaaa)
*
Teléfono
*
E-mail
*
*
Datos del instructor 2
Nombre y apellidos
*
Cargo/profesión que ocupa (p.ej.: Psicólogo/a)
*
DNI (con letra)
*
Fecha de nacimiento (dd/mm/aaaa)
*
Teléfono
*
E-mail
*
*
Datos del instructor 3
Nombre y apellidos
*
Cargo/profesión que ocupa (p.ej.: Psicólogo/a)
*
DNI (con letra)
*
Fecha de nacimiento (dd/mm/aaaa)
*
Teléfono
*
E-mail
*
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